№ 2017  ____	Председателю приемной комиссии ФГБОУ ВО
	«Тульский государственный университет»
	Грязеву М.В.
	_______________________________________

	З А Я В Л Е Н И Е
	 Прошу принять меня в 2017 году на обучение ординатуру ТулГУ на условиях обучения  ______________ 
	по специальности  _____________________
	на кафедру    ______ .
	Сведения о поступающем:
	1)дата рождения  ________________
	2)сведения о гражданстве _______________________
	3)реквизиты документа, удостоверяющего личность, в том числе реквизиты выдачи указанного 
	документа (когда и кем выдан) паспорт _________ № ________, выдан _____________________________
	4) сведения о документе установленного образца (диплом)  ___________________________________.
	5) сведения о свидетельстве об аккредитации специалиста или выписке из итогового протокола 
	заседания аккредитационной комиссии о признании поступающего прошедшим аккредитацию 
	специалиста (для лиц, завершивших освоение программ высшего медицинского и (или) высшего 
	фармацевтического образования в соответствии с федеральными государственными 
	образовательными стандартами высшего образования _,_______________________________________
	6) сведения о сертификате специалиста (при наличии) ________________№ ____, выданный______________
	7) СНИЛС ________________________
	8) сведения о наличии или отсутствии индивидуальных достижений  копии документов об 
	индивидуальных достижениях прилагаются
	9)  почтовый, электронный адрес, телефон ___________________________________________________
	10) потребность в общежитии       ,
	11)  способ возврата поданных документов в случае не поступления на обучение (в случае 
	представления оригиналов документов)     __________     . 
	12) С копией лицензии на право образовательной деятельности ознакомлен: ________________
		                                                                                                                   (подпись)
	13) С копией свидетельства о государственной аккредитации ознакомлен:  __________________
		                                                                                     (подпись)
	14) С правилами приема граждан на обучение по программам подготовки в ординатуре ТулГУ, в том 	числе с правилами подачи апелляции по результатам вступительного испыта­ния ознакомлен: __________________
	  			 		                                                                                                  (подпись)
	15) С датой (датами) завершения приема документа установленного образца 	ознакомлен:_____________
                                                                                                      (подпись)
	16) Даю согласие на обработку моих  персональных данных_____________
	                                                                   (подпись)
	17)(при поступлении на обучение на места в рамках контрольных цифр) 
	Подтверждаю, что у меня отсутствует:
	диплом об окончании ординатуры по той же специальности, что заявлена в данном заявлении 	_________
	                                                                                                                                                            (подпись)
	диплом об окончании интернатуры по той же специальности, что заявлена в данном заявлении 	_________
	                                                                                                                   (подпись)
	получение специальности, указанной в моем заявлении о приеме, невозможно путем обучения по 
	дополнительной профессиональной программе профессиональной переподготовки.  

	18) Я предупрежден об ответственности за достоверность сведений, указанных в заявлении о приеме, 
	и за подлинность документов, подаваемых при поступлении, и подтверждаю это своей подписью.
	19)Обязуюсь  представить документ установленного образца не позднее дня завершения приема 

	документа установленного образца _________
	                                                             (подпись)

	Подпись	Фамилия, инициалы